{"id":41382,"date":"2017-12-02T10:00:40","date_gmt":"2017-12-02T09:00:40","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nachdenkseiten.de\/?p=41382"},"modified":"2019-03-31T12:36:48","modified_gmt":"2019-03-31T10:36:48","slug":"plaedoyer-fuer-eine-gerechte-und-solidarische-gesundheitsversorgung-von-klaus-dieter-kolenda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nachdenkseiten.de\/?p=41382","title":{"rendered":"Pl\u00e4doyer f\u00fcr eine gerechte und solidarische Gesundheitsversorgung. Von Klaus-Dieter Kolenda."},"content":{"rendered":"<p>&bdquo;Gesundheit und ein froher Mut sind besser als viel Geld und Gut&ldquo; sagt der Volksmund. Dass Beides aber doch irgendwie zusammengeh&ouml;rt oder die gerechtere Verteilung des Letzteren zum Erhalt von Ersterem wesentlich beitr&auml;gt, ist das Thema von <strong>Klaus-Dieter Kolenda<\/strong>s mitf&uuml;hlendem &bdquo;Pl&auml;doyer f&uuml;r eine gerechte und solidarische Gesundheitsversorgung&ldquo;.  In ihm spannt er den Bogen von den Ursachen f&uuml;r fr&uuml;hzeitiges Altern &uuml;ber die Rolle von Gesundheitspr&auml;vention zu Methoden, mit deren Hilfe Gesundheitsversorgung besser organisiert werden k&ouml;nnte.  Ein wichtiger Beitrag zu einer aktuellen Debatte. <strong>Albrecht M&uuml;ller<\/strong>.<\/p><p><em>Dieser Beitrag ist auch als Audio-Podcast verf&uuml;gbar.<\/em><br>\n<!--more--><br>\n<\/p><div class=\"powerpress_player\" id=\"powerpress_player_2567\"><!--[if lt IE 9]><script>document.createElement('audio');<\/script><![endif]-->\n<audio class=\"wp-audio-shortcode\" id=\"audio-41382-1\" preload=\"none\" style=\"width: 100%;\" controls=\"controls\"><source type=\"audio\/mpeg\" src=\"http:\/\/www.nachdenkseiten.de\/upload\/podcast\/171222_Plaedoyer_fuer_eine_gerechte_und_solidarische_Gesundheitsversorgung_NDS.mp3?_=1\"><\/source><a href=\"http:\/\/www.nachdenkseiten.de\/upload\/podcast\/171222_Plaedoyer_fuer_eine_gerechte_und_solidarische_Gesundheitsversorgung_NDS.mp3\">http:\/\/www.nachdenkseiten.de\/upload\/podcast\/171222_Plaedoyer_fuer_eine_gerechte_und_solidarische_Gesundheitsversorgung_NDS.mp3<\/a><\/audio><\/div><p class=\"powerpress_links powerpress_links_mp3\">Podcast: <a href=\"http:\/\/www.nachdenkseiten.de\/upload\/podcast\/171222_Plaedoyer_fuer_eine_gerechte_und_solidarische_Gesundheitsversorgung_NDS.mp3\" class=\"powerpress_link_pinw\" target=\"_blank\" title=\"Play in new window\" onclick=\"return powerpress_pinw('https:\/\/www.nachdenkseiten.de\/?powerpress_pinw=41382-podcast');\" rel=\"nofollow\">Play in new window<\/a> | <a href=\"http:\/\/www.nachdenkseiten.de\/upload\/podcast\/171222_Plaedoyer_fuer_eine_gerechte_und_solidarische_Gesundheitsversorgung_NDS.mp3\" class=\"powerpress_link_d\" title=\"Download\" rel=\"nofollow\" download=\"171222_Plaedoyer_fuer_eine_gerechte_und_solidarische_Gesundheitsversorgung_NDS.mp3\">Download<\/a><\/p><p><strong>Pl&auml;doyer f&uuml;r eine gerechte und solidarische Gesundheitsversorgung<\/strong><br>\n<em>Klaus-Dieter Kolenda<\/em><\/p><p>In einer ersten Ann&auml;herung an mein Thema m&ouml;chte ich klarstellen, dass aus meiner Sicht eine Gesundheitsversorgung dann als &bdquo;gerecht&ldquo; anzusehen ist, wenn sie gleichen Zugang f&uuml;r alle B&uuml;rger gew&auml;hrleistet und f&uuml;r Diagnostik und Behandlung allein Art und Schwere der Krankheit entscheidend sind, und dass sie als &bdquo;solidarisch&ldquo; qualifiziert werden kann, wenn jeder B&uuml;rger entsprechend seiner finanziellen Leistungsf&auml;higkeit in die Krankenversicherung einzahlt und entsprechend seinem individuellen Bedarf medizinische Leistungen erh&auml;lt.<\/p><p>Das war w&auml;hrend meiner Facharztausbildung in den 1960er und 1970er Jahren des letzten Jahrhunderts eine Position, mit der wahrscheinlich die gro&szlig;e Mehrheit meiner Kolleginnen und Kollegen im Krankenhaus &uuml;bereingestimmt hat. Heute ist man damit eher ein &bdquo;radikaler Au&szlig;enseiter&ldquo;. Das zeigt, wie sich die geistige Landschaft in Deutschland in den letzten Jahrzehnten ver&auml;ndert hat. <\/p><p>Deshalb sei daran erinnert, dass man sich mit dieser Position in guter Gesellschaft befindet, lautet doch der Artikel 25 der Allgemeinen Erkl&auml;rung der Menschenrechte der UNO von 1948 (Kurzfassung):<\/p><blockquote><p>\n&bdquo;Jeder Mensch hat das Menschenrecht auf einen f&uuml;r seine Gesundheit und sein Wohlbefinden geeigneten Lebensstandard, einschlie&szlig;lich Nahrung, Kleidung, Wohnung, &auml;rztliche Betreuung und notwendige soziale Leistungen&ldquo;.\n<\/p><\/blockquote><p>Der Artikel 25 steht in der Tradition der Aufkl&auml;rung, geht von einer <em>Gleichwertigkeit aller Menschen<\/em> aus und steht damit im Gegensatz zu allgegenw&auml;rtigen neoliberalen Vorstellungen wie &bdquo;<em>Jeder ist allein seines Gl&uuml;ckes Schmied<\/em>&ldquo;, wobei der erfolgreiche Schmied angeblich mehr Anrecht auf Gesundheit hat als der weniger erfolgreiche, weil die Gesundheit k&auml;uflich und eine Ware geworden ist. <\/p><p>Meine Position ist dagegen: Die Arztpraxis ist keine Kaufhalle, das Krankenhaus kein Supermarkt und die Gesundheit keine Ware, sondern ein Menschenrecht!<\/p><p>Ich bin seit 1967 als Arzt in der Weiterbildung, Internist und Rehabilitationsmediziner beruflich t&auml;tig und m&ouml;chte mich aus meiner Sicht mit einigen Gedanken zum oben genannten Thema &auml;u&szlig;ern. Dabei leitet mich die Erfahrung, dass der Mensch zwar ein biologisches Wesen ist, aber zugleich -und untrennbar damit verbunden- ein &bdquo;Ensemble der gesellschaftlichen Verh&auml;ltnisse&ldquo; (Karl Marx). Deshalb geh&ouml;ren natur- und sozialwissenschaftliche Erkenntnisse &uuml;ber Gesundheit und Krankheit unbedingt zusammen und sollten eine Einheit bilden.  <\/p><p>In den folgenden Ausf&uuml;hrungen werde ich einige grundlegende Aspekte meines Themas behandeln, die h&auml;ufig vernachl&auml;ssigt werden, und ich werde Perspektiven aufzeigen, ohne die eine gerechte und solidarische Gesundheitsversorgung nicht zu erreichen ist bzw. nicht aufrechterhalten werden kann.<\/p><p><strong>Besonderheiten und Probleme unseres Gesundheitswesens<\/strong><\/p><p>Die Gesundheitsversorgung unserer Bev&ouml;lkerung ist Aufgabe des deutschen Gesundheitswesens, das aus Arztpraxen, Krankenh&auml;usern, Apotheken, Rehabilitationskliniken und vielen weiteren Einrichtungen besteht und kompliziert und schwer &uuml;berschaubar ist [<a href=\"#foot_1\" name=\"note_1\">1<\/a>]. Eigentlich ist es ein &bdquo;Krankenwesen&ldquo;, weil es ganz &uuml;berwiegend kurativ, das hei&szlig;t auf Behandlungen, ausgerichtet ist. Gesundheitsf&ouml;rderung und Pr&auml;vention spielen trotz aller anders lautenden Bekundungen leider nur eine ganz untergeordnete Rolle. <\/p><p>Das Gesundheitswesen hat eine gro&szlig;e volkswirtschaftliche Bedeutung. Es z&auml;hlt ca. 5 Mio. Besch&auml;ftigte und erwirtschaftet ca. 11 Prozent des Bruttoinlandproduktes (BIP). 2013 wurden 315 Milliarden &euro; f&uuml;r das deutsche Gesundheitswesen ausgegeben, davon betrug der Anteil der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ca. 60 Prozent.<\/p><p>Trotz aller Probleme und Defizite bietet das deutsche Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen L&auml;ndern wie den USA [<a href=\"#foot_2\" name=\"note_2\">2<\/a>], in weiten Bereichen eine (noch) leistungsf&auml;hige medizinische Versorgung [<a href=\"#foot_1\" name=\"note_1\">1<\/a>]. Diese wird von der &uuml;berwiegenden Mehrheit der Bev&ouml;lkerung auch positiv bewertet. <\/p><p>&Uuml;ber viele Jahrzehnte war das Gesundheitswesen eine der stabilsten S&auml;ulen unseres Sozialstaats. Dieser ist aber zunehmend br&uuml;chiger geworden. Seit einigen Jahren sind bei vielen Menschen, z. B. auf Grund von zunehmenden Leistungseinschr&auml;nkungen und vermehrten Zuzahlungen, Zukunfts&auml;ngste entstanden. <\/p><p>An Problemen und Defiziten, die sich in den letzten Jahren versch&auml;rft haben, sind zu nennen: In bestimmten Bereichen besteht teilweise eine &Uuml;berversorgung und in anderen eine Unterversorgung bzw. Fehlversorgung [<a href=\"#foot_3\" name=\"note_3\">3<\/a>]. Weiterhin ist eine zunehmende &Ouml;konomisierung und Privatisierung von medizinischen Einrichtungen festzustellen [<a href=\"#foot_4\" name=\"note_4\">4<\/a>], und damit einhergehend eine immer st&auml;rkere Tendenz zu einer Zwei-Klassen-Medizin. Diese wird zus&auml;tzlich gef&ouml;rdert durch die bestehende Zweiteilung der Krankenversicherung in eine gesetzliche (GKV) und eine private (PKV), wobei die Erstere unter erheblichen Finanzierungsproblemen leidet. <\/p><p>Eines der wichtigsten Probleme und Defizite ist die Unterversorgung auf dem Gebiet der Pr&auml;vention lebensstilbedingter chronischer Krankheiten. Nach einer kurzen Einf&uuml;hrung und Begriffsbestimmung werden wir uns in den dann folgenden drei  Abschnitten damit auseinandersetzen, wobei ich auch ausf&uuml;hrlich auf neue Erkenntnisse &uuml;ber den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Krankheit eingehe. Anschlie&szlig;end wird die Weiterentwicklung der GKV zu einer solidarischen B&uuml;rgerversicherung thematisiert, ohne die eine solidarische Gesundheitsversorgung auf Dauer nicht m&ouml;glich ist. Auf die zunehmende  &Ouml;konomisierung und Privatisierung medizinischer Einrichtungen werde ich nicht n&auml;her eingehen, empfehle aber das aktuelle und lesenswerte Buch von Wolfgang Albers &uuml;ber diese Thematik [<a href=\"#foot_4\" name=\"note_4\">4<\/a>].<\/p><p><strong>Altern, chronische Krankheiten und Lebenserwartung<\/strong><\/p><p>Da chronische Krankheiten im Alter h&auml;ufiger werden, m&uuml;ssen wir uns zun&auml;chst mit dem <em>Altern<\/em> besch&auml;ftigen. Dabei handelt es sich um einen physiologischen, fortschreitenden, bisher nicht umkehrbaren biologischen Prozess beim Menschen und den meisten h&ouml;heren Organismen, der zum Verlust der normalen Organfunktionen f&uuml;hrt und mit dem Tod endet. Die maximale Lebenszeit, die ein Individuum erreichen kann, wird durch das Altern ma&szlig;geblich mitbestimmt. Man unterscheidet zwischen prim&auml;rem (physiologischem) und sekund&auml;rem Altern [<a href=\"#foot_5\" name=\"note_5\">5<\/a>]. <\/p><p>Das <em>prim&auml;re Altern<\/em> ist durch zellul&auml;re Abbauprozesse bedingt, die in Abwesenheit von Krankheit ablaufen. Dadurch ist das maximal erreichbare Alter des Menschen bestimmt. Dieses betr&auml;gt nach heutigen Erkenntnissen  ca. 120 Jahre. Die weltweit bisher &auml;lteste Person mit gesicherten Daten war die Franz&ouml;sin Jeanne Calmant, die am 21.2.1875 in Arles geboren wurde und dort am 4.8.1997 im Alter von 122 Jahren verstorben ist [<a href=\"#foot_5\" name=\"note_5\">5<\/a>].<\/p><p>&Uuml;ber die Ursachen des prim&auml;ren Alterns gibt es bis heute keine allgemein anerkannte wissenschaftliche Theorie: Es ist eines der gro&szlig;en Geheimnisse der Biologie. Die vielen Theorien &uuml;ber die Ursachen des prim&auml;ren Alterns lassen sich in zwei Gruppen einteilen: Die sog. Schadenstheorien und die Evolutionstheorien des Alterns [<a href=\"#foot_5\" name=\"note_5\">5<\/a>]. <\/p><p>Unter <em>sekund&auml;rem Altern<\/em> versteht man die Beeinflussung des Alterns durch Faktoren, die das maximal erreichbare Alter verk&uuml;rzen, wie zum Beispiel Krankheiten, Bewegungsmangel, Fehlern&auml;hrung und Suchtmittelkonsum. Diese Faktoren k&ouml;nnen durch den Lebensstil g&uuml;nstig beeinflusst werden.  <\/p><p>Um 1900 lag die <em>durchschnittliche Lebenserwartung<\/em> in Deutschland unter 50 Jahre,  nur ca. 30 Prozent der Bev&ouml;lkerung wurde &uuml;ber 65 Jahre alt [<a href=\"#foot_6\" name=\"note_6\">6<\/a>]. Die Lebenserwartung ist seitdem im Durchschnitt um 2 bis 3 Jahre pro Jahrzehnt angestiegen. So betrug der Anstieg in Deutschland bei M&auml;nnern und Frauen seit 1970 durchschnittlich 10,6 bzw. 9 Jahre. Heute liegt die Lebenserwartung in Deutschland bei 83 Jahren f&uuml;r Frauen und 78 Jahren f&uuml;r M&auml;nner, wobei mehr als     70 Prozent der Bev&ouml;lkerung &auml;lter als 65 Jahre wird [<a href=\"#foot_5\" name=\"note_5\">5<\/a>]. <\/p><p>Wie alt wir werden, h&auml;ngt aber nicht nur von biologischen, sondern auch von sozialen Faktoren wie dem Einkommen ab. Zu diesem Ergebnis kam eine aktuelle Studie der Lebensversicherung Zurich. Demnach werden in Deutschland M&auml;nner mit hohem Einkommen im Durchschnitt 11 Jahre &auml;lter als Geringverdiener [<a href=\"#foot_6\" name=\"note_6\">6<\/a>]. W&auml;hrend armutsgef&auml;hrdete M&auml;nner im Schnitt eine Lebenserwartung von 70,1 Jahren haben, leben reiche M&auml;nner in Deutschland durchschnittlich 81 Jahre. Bei den Frauen betr&auml;gt der Unterschied immerhin 8 Jahre. <\/p><p>Wie schon gesagt, ist Altern mit dem Auftreten von chronischen Krankheiten eng verbunden, den so genannten Alterskrankheiten. In dieser Diskussion haben die renommierten britischen Forscher Peto und Doll 1997 die provokante These vertreten:<\/p><blockquote><p>\n&bdquo;Es gibt kein Altern &ndash; hohes Alter ist mit Krankheit verbunden, aber verursacht sie nicht&ldquo; [<a href=\"#foot_5\" name=\"note_5\">5<\/a>][<a href=\"#foot_7\" name=\"note_7\">7<\/a>].\n<\/p><\/blockquote><p>Sie wollten damit sagen: &Uuml;ber die biologischen Ursachen des Alterns beim Menschen besteht unter Wissenschaftlern keine Einigkeit- deshalb gibt es auch kein allgemein anerkanntes Prinzip, mit dem man den Alternsprozess g&uuml;nstig beeinflussen bzw. verlangsamen kann. Es kommt stattdessen darauf an, das Auftreten von (chronischen) Krankheiten im Alter zu vermeiden bzw. hinauszuschieben [<a href=\"#foot_7\" name=\"note_7\">7<\/a>].<\/p><p>Was sind chronische Krankheiten? Es sind Krankheiten, die sich langsam entwickeln, meist erst im Alter manifest werden und entscheidend sind f&uuml;r Lebensdauer und Lebensqualit&auml;t der meisten Menschen. So sterben weltweit 63 Prozent, in Europa   86 Prozent und in Deutschland 92 Prozent an chronischen Krankheiten [<a href=\"#foot_8\" name=\"note_8\">8<\/a>]. <\/p><p>Chronische Krankheiten treten h&auml;ufig gemeinsam auf (&bdquo;Multimorbidit&auml;t&ldquo;) und haben meist viele verschiedene Ursachen, sind also &bdquo;multifaktoriell&ldquo; bedingt. Man spricht auch von einem &bdquo;bio-psycho-sozialem Krankheitsmodell&ldquo;, d. h. neben biologischen bzw. genetischen sind meist auch psychische und soziale urs&auml;chliche Faktoren f&uuml;r die Entstehung dieser Krankheiten von gro&szlig;er Bedeutung. Deshalb besteht hier auch ein gro&szlig;es Pr&auml;ventionspotential, das aber leider weitgehend brach liegt.<\/p><p><strong>Soziale Ungleichheit und Krankheit<\/strong><\/p><p>Die UNO unterscheidet in ihren Publikationen zwischen L&auml;ndern mit <em>hohem<\/em> Einkommen, den so genannten reichen L&auml;ndern, wozu die USA, die L&auml;nder der EU,  Kanada, Australien, Neuseeland, Singapur und Japan geh&ouml;ren, L&auml;ndern mit <em>mittlerem<\/em> Einkommen, den so genannten Schwellenl&auml;ndern, wie Brasilien, China und Russland, und L&auml;ndern mit <em>niedrigem<\/em> Einkommen, den so genannten armen L&auml;ndern, zu denen die L&auml;nder in Subsahara-Afrika (mit Ausnahme von S&uuml;dafrika) gerechnet werden [<a href=\"#foot_9\" name=\"note_9\">9<\/a>]. <\/p><p>Seit langem ist bekannt, dass die <em>individuelle<\/em> Lebenserwartung in jedem einzelnen Land mit dem <em>individuellen<\/em> Einkommen korreliert. Das gilt auch f&uuml;r die reichen L&auml;nder. So besteht z. B. in England und Wales zwischen dem reichsten und dem &auml;rmsten Zehntel der Bev&ouml;lkerung ein Unterschied von 7 bis 8 Lebensjahren [<a href=\"#foot_10\" name=\"note_10\">10<\/a>]. In Deutschland betr&auml;gt der Unterschied derzeit etwa 10 Lebensjahre [<a href=\"#foot_6\" name=\"note_6\">6<\/a>][<a href=\"#foot_11\" name=\"note_11\">11<\/a>].<\/p><p>W&auml;hrend jedoch in den armen L&auml;ndern und den Schwellenl&auml;ndern die <em>durchschnittliche<\/em> Lebenserwartung mit dem <em>durchschnittlichen<\/em> Einkommen pro Kopf der Bev&ouml;lkerung korreliert und entsprechend ansteigt, ist seit Anfang der 1990er Jahre bekannt, dass das in den reichen L&auml;ndern nicht der Fall ist. Hier sind die <em>durchschnittliche<\/em> Lebenswartung und viele weitere gesundheitliche und soziale Parameter mit dem Grad der sozialen Ungleichheit korreliert [<a href=\"#foot_12\" name=\"note_12\">12<\/a>].     <\/p><p>Die entscheidende neue Erkenntnis ist, dass Sterblichkeit, Gesundheit und viele soziale Probleme in den reichen L&auml;ndern weniger von ihrem Reichtum insgesamt abh&auml;ngen, sondern von der <em>Verteilung<\/em> des Reichtums. Je gleicher dieser verteilt ist, desto besser ist die Volksgesundheit [<a href=\"#foot_13\" name=\"note_13\">13<\/a>]. Diese Erkenntnis, aus der sich wichtige gesundheits- und sozialpolitische Implikationen ergeben, ist in dem 2009 erschienenen Buch mit dem Titel &bdquo;The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better&ldquo; von Richard Wilkinson und Kate Pickett eindrucksvoll dargestellt, das als ein Meilenstein der Sozialwissenschaften gilt [<a href=\"#foot_14\" name=\"note_14\">14<\/a>]. <\/p><p>Die deutsche &Uuml;bersetzung (&bdquo;Gleichheit ist Gl&uuml;ck&ldquo;;) [<a href=\"#foot_15\" name=\"note_15\">15<\/a>] hat leider einen etwas missverst&auml;ndlichen Titel, denn es geht in diesem Buch ja nicht um die gro&szlig;en Worte Gerechtigkeit und (subjektives) Gl&uuml;cksempfinden, sondern um objektive gesundheitliche und soziale Indikatoren f&uuml;r Wohlergehen, Wohlbefinden und Lebensqualit&auml;t. Deshalb wurde wohl auch der Titel der deutschen 5. Auflage (erschienen im M&auml;rz 2016) ver&auml;ndert und hei&szlig;t jetzt &bdquo;Gleichheit. Warum gerechte Gesellschaften f&uuml;r alle besser sind&ldquo; [<a href=\"#foot_16\" name=\"note_16\">16<\/a>]. Diese Ausgabe des Buches von Wilkinson und Pickett gibt es zum ersten Mal als preiswertes Taschenbuch und es enth&auml;lt ein lesenswertes aktuelles Vorwort, das auch auf die Verh&auml;ltnisse in Deutschland eingeht und wissenschaftlichen Arbeiten der letzten Jahre zu dieser Thematik darstellt.<\/p><p>W&ouml;rtlich &uuml;bersetzt lautet der oben angegebene englische Originaltitel: &bdquo;Die Wasserwaage. Warum Gesellschaften mit mehr Gleichheit fast immer besser dran sind&ldquo;. Die Wasserwaage ist eine Metapher f&uuml;r die Messlatte &bdquo;soziale Ungleichheit&ldquo;, die bei der Beurteilung der in dem Buch behandelten Probleme angelegt wird. Die Autoren haben die Statistiken der Industriel&auml;nder der letzten Jahrzehnte durchforstet auf der Suche nach Korrelationen zwischen sozialer Ungleichheit, ausgedr&uuml;ckt in Einkommensverteilungsmustern, und dem Ausma&szlig; der gesundheitlichen und sozialen Probleme und sind dabei f&uuml;ndig geworden.<\/p><p>Das Buch zeigt auf der Basis der verf&uuml;gbarer Daten, dass viele der heute im Vordergrund stehenden gesundheitlichen und sozialen Probleme in den reichen L&auml;ndern mit dem Grad der sozialen Ungleichheit, gemessen als Einkommens-ungleichheit, das hei&szlig;t als 80\/20-Dezilverh&auml;ltnis, korrelieren. <\/p><p>Dieses Verh&auml;ltnis zeigt an, um wie viel gr&ouml;&szlig;er das Einkommen der oberen 20 Prozent im Vergleich zu den unteren 20 Prozent ist. Diese Zahlen liegen zwischen 3,4 f&uuml;r Japan, 3,6 f&uuml;r Finnland und 3,9 f&uuml;r Schweden am unteren Ende und 7,2 f&uuml;r Gro&szlig;britannien, 8,5 f&uuml;r die USA und 9,7 f&uuml;r Singapur am oberen Ende der Skala. Deutschland liegt mit 5,2 im mittleren Bereich. Anzumerken ist hier, dass diese Zahlen auf OECD-Daten aus den ersten Jahren nach 2000 beruhen [<a href=\"#foot_15\" name=\"note_15\">15<\/a>]. F&uuml;r die Aussagen der Studie ist das aber ohne Belang, da diese sich aus den relativen Werten der Einkommensungleichheit in den verschiedenen reichen L&auml;ndern ableiten, die sich nicht wesentlich ver&auml;ndert haben. In Deutschland ist weiterhin die Ungleichheit gr&ouml;&szlig;er als in den skandinavischen L&auml;ndern, aber geringer als in den USA und Gro&szlig;britannien [<a href=\"#foot_16\" name=\"note_16\">16<\/a>]. <\/p><p>Mit wachsender Ungleichheit auf der skizzierten Einkommensungleichheits-Skala  steigen die untersuchten gesundheitlichen und sozialen Probleme deutlich an. So ist die durchschnittliche Lebenserwartung in reichen L&auml;ndern mit mehr Ungleichheit niedriger, die S&auml;uglings- und Kindersterblichkeit h&ouml;her und es gibt mehr psychische Krankheiten, mehr Drogenmissbrauch, mehr Gewalt und mehr Gef&auml;ngnisinsassen als in L&auml;ndern mit weniger Ungleichheit. Viele Menschen in den unteren, aber auch in den mittleren und oberen Gesellschaftsschichten werden davon in Mitleidenschaft gezogen.<\/p><p>Da die Adipositas (BMI gr&ouml;&szlig;er als 30 kg\/m2), auch als Fettleibigkeit bezeichnet, eine ernste krankmachende Fehlentwicklung und neben dem Rauchen, wie unten ausgef&uuml;hrt, heute der wichtigste Risikofaktor f&uuml;r das Auftreten lebensstilbedingter chronischer Krankheiten ist, sind die Befunde hinsichtlich der H&auml;ufigkeit dieses Faktors in verschiedenen reichen L&auml;ndern besonders interessant. Der Anteil der Erwachsenen mit Adipositas ist in den L&auml;ndern mit mehr Ungleichheit deutlich h&ouml;her. So sind z. B. in den USA, einem der  L&auml;nder mit der gr&ouml;&szlig;ten Ungleichheit, ca. 30 Prozent der erwachsenen Bev&ouml;lkerung fettleibig, in Deutschland ca. 20 Prozent, in Norwegen und Schweden ca.10 Prozent und Japan liegt mit 2,4 Prozent noch deutlich darunter. Vergleichbare Unterschiede finden sich auch beim Anteil &uuml;bergewichtiger Jugendlicher (BMI gr&ouml;&szlig;er als 25 kg\/m2).<\/p><p>Vergleicht man die Gesundheitsdaten einzelner Bev&ouml;lkerungsgruppen in L&auml;ndern mit h&ouml;herer und geringerer Ungleichheit, so zeigt sich, dass auch f&uuml;r eine Reihe weiterer chronischer Krankheiten mehr Gleichheit Vorteile bringt. In einer 2006 ver&ouml;ffentlichten Studie zeigte sich, dass die H&auml;ufigkeit von Diabetes, Bluthochdruck, Krebs und Lungen- und Herzkrankheiten auf jeder Bildungsstufe in England deutlich niedriger ist als in den USA [<a href=\"#foot_14\" name=\"note_14\">14<\/a>][<a href=\"#foot_15\" name=\"note_15\">15<\/a>][<a href=\"#foot_16\" name=\"note_16\">16<\/a>][<a href=\"#foot_17\" name=\"note_17\">17<\/a>].                                                             <\/p><p>Ein wesentlicher Teil des Buches besteht aus einer sachlichen und unaufgeregten Debatte &uuml;ber die Frage, was diesen Korrelationen zugrunde liegt. Die These ist, dass es sich hier wahrscheinlich um einen <em>urs&auml;chlichen<\/em> Zusammenhang handelt. Zur Begr&uuml;ndung werden Befunde aus der aktuellen sozialwissenschaftlichen Literatur herangezogen. Ein Argumentationsstrang ist, dass Einkommensunterschiede zu Statuskonkurrenz und Statusunbehagen f&uuml;hren. Letztere sind in reichen L&auml;ndern mit mehr Ungleichheit in allen Schichten der Bev&ouml;lkerung st&auml;rker ausgebildet als in L&auml;ndern mit weniger Ungleichheit [<a href=\"#foot_18\" name=\"note_18\">18<\/a>]. Statusunbehagen kann objektiv vermehrte Stressbelastungen hervorrufen und subjektiv das Wohlbefinden beeintr&auml;chtigen.<\/p><p>Ein weiterer Ausgangspunkt der &Uuml;berlegungen ist die gefundene Korrelation zwischen dem Niveau des gesellschaftlichen Vertrauens und dem Ausma&szlig; der Ungleichheit. In den L&auml;ndern mit einem gr&ouml;&szlig;eren sozialen Gef&auml;lle besteht ein niedriges Niveau des Vertrauens zwischen den Menschen und dadurch kommt es zum vermehrten Auftreten von Unsicherheiten, &Auml;ngsten, Depressi&shy;onen und Stressbelastungen. <\/p><p>Im letzten Teil des Buches geht es um die gesell&shy;schaftliche Therapie. Die Autoren  sprechen sich klar gegen den Neoliberalismus aus und schla&shy;gen Ma&szlig;nahmen vor, mit denen mittel- und langfris&shy;tig das soziale Gef&auml;lle abzubauen w&auml;re. Angef&uuml;hrt werden eine h&ouml;&shy;here Besteuerung der Einkommen mit mehr sozialstaatli&shy;cher Umverteilung wie in den skandinavischen L&auml;ndern oder eine Verminderung der Einkommensunterschiede durch h&ouml;here L&ouml;hne und Geh&auml;lter und mehr Ausgaben f&uuml;r Bildung wie in Japan. Am Besten w&uuml;rde ein Zusammenwirken beider Ma&szlig;nahmen wirken.<\/p><p>Die Frage ist nat&uuml;rlich, wie das politisch umgesetzt werden kann. Hier vertrauen die Autoren auf die Einsicht, dass gesellschaftliche Ver&auml;nderungen in Richtung eines Abbaus des sozialen Gef&auml;lles und mehr soziale Gleichheit im objektiven Interesse der gesamten Bev&ouml;lkerung, auch der Wohlhabenden, liegen. Daf&uuml;r liefern sie in ihrem Buch &uuml;berzeugende Argumente. Um die Diskussion &uuml;ber ihre Vorstellungen zu bef&ouml;rdern, haben sie eine Stiftung (<em>The Equality Trust<\/em>) gegr&uuml;ndet, die sich mit einer informativen Website an alle Interessierten wendet [<a href=\"#foot_19\" name=\"note_19\">19<\/a>].<\/p><p>Aus den dargelegten Befunden und Interpretationen l&auml;sst sich die Schlussfolgerung ziehen, dass den angesprochenen gesellschaftlichen Problemen zun&auml;chst vorrangig mit Ma&szlig;nahmen einer Lohn-, Sozial- und Steuerpolitik entgegengewirkt werden m&uuml;sste, mit der die soziale Ungleichheit abgebaut werden kann. Dazu geh&ouml;rt auch eine bessere Bildung f&uuml;r alle. Das gilt auch f&uuml;r den bedrohlichen Anstieg der Adipositas in den L&auml;ndern mit hohem Einkommen. Eine Verringerung der materiellen Ungleichheit w&auml;re wahrscheinlich ein wichtiger Beitrag zur Bek&auml;mpfung der Fettleibigkeit und, wie unten dargestellt, vieler damit zusammenh&auml;ngender lebensstilbedingter chronischer Krankheiten.<\/p><p><strong>Pr&auml;vention lebensstilbedingter chronischer Krankheiten<\/strong><\/p><p>Die Pr&auml;vention chronischer Krankheiten soll diese verhindern, heilen oder lindern. Man unterscheidet zwischen Ma&szlig;nahmen zur <em>Prim&auml;rpr&auml;vention<\/em>, die darauf abzielen, durch einen gesundheitsf&ouml;rderlichen Lebensstil die Entstehung einer chronischen Krankheit bei <em>(noch) Gesunden<\/em> zu verhindern, und Ma&szlig;nahmen zur <em>Sekund&auml;rpr&auml;vention<\/em>, die zum Ziel haben, das Fortschreiten einer schon bestehenden chronischen Krankheit durch Lebensstil&auml;nderungen (und andere Ma&szlig;nahmen) g&uuml;nstig zu beeinflussen. <\/p><p>Weiterhin gibt es der Begriff der <em>Terti&auml;rpr&auml;vention<\/em>. Dabei handelt es sich um den Versuch der Schadensbegrenzung und der Verhinderung und Verminderung von Folgesch&auml;den bei bereits chronisch Erkrankten. Dieser Begriff hat sich aber nicht &uuml;berall durchsetzen k&ouml;nnen. Die Inhalte werden meist der Sekund&auml;rpr&auml;vention zugeordnet. Deshalb wird im Folgenden nur zwischen Prim&auml;r- und Sekund&auml;rpr&auml;vention unterschieden. Dabei handelt es sich um Ma&szlig;nahmen der <em>Verhaltenspr&auml;vention<\/em>. Davon zu unterscheiden ist die <em>Verh&auml;ltnispr&auml;vention<\/em>, auf die weiter unten noch n&auml;her eingegangen wird.<\/p><p>Der Prim&auml;rpr&auml;vention chronischer Krankheiten geb&uuml;hrt entsprechend dem Leitspruch &bdquo;Vorbeugen ist besser als Heilen&ldquo; absolute Priorit&auml;t. F&uuml;r die Prim&auml;rpr&auml;vention sind derzeit andere Berufsgruppen meist besser aufgestellt als die &Auml;rzteschaft, zum Beispiel ErzieherInnen und P&auml;dagogInnen. Man spricht hier auch von nicht-medizinischer Prim&auml;rpr&auml;vention. Aber es gibt auch auf diesem Gebiet wichtige Aufgaben, die heute unbedingt in eine Arztpraxis geh&ouml;ren, zum Beispiel bei der Prim&auml;rpr&auml;vention von Krebskrankheiten und des Diabetes mellitus Typ 2 bei Risikogruppen, f&uuml;r die es ausgefeilte Programme gibt [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>].<\/p><p>Wenn Ma&szlig;nahmen der Sekund&auml;rpr&auml;vention angewendet werden, besteht schon eine chronische Krankheit, die in ihrem Verlauf g&uuml;nstig beeinflusst werden soll. Ein klassisches Beispiel daf&uuml;r ist die koronare Herzkrankheit (KHK), bei der nach einem ersten Herzinfarkt ein m&ouml;glicher erneuter Infarkt oder andere Komplikationen durch Lebensstil&auml;nderungen vermieden werden sollen. Auf diesem Gebiet hat sich in Deutschland ein Netz von mehr als 6000 ambulanten Herzgruppen bew&auml;hrt, die bundesweit f&uuml;r chronisch Herzkranke im Rahmen eines ganzheitlichen Konzeptes eine regelm&auml;&szlig;ige Sport- und Bewegungstherapie anbieten [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>][<a href=\"#foot_21\" name=\"note_21\">21<\/a>].<\/p><p>Wichtig ist aber auch, dass &bdquo;chronisch krank&ldquo; nicht automatisch bedeuten muss, lebenslang krank zu sein. Auf dem Gebiet der Sekund&auml;rpr&auml;vention besteht ein enormes Potential zur Senkung der Zahl chronisch Kranker [<a href=\"#foot_22\" name=\"note_22\">22<\/a>]. So entwickelt sich beispielsweise ein Typ-2-Diabetes meist als Komplikation einer Adipositas. Wenn es gelingt, bei diesen Patienten durch eine gesunde Ern&auml;hrungsweise und regelm&auml;&szlig;ige k&ouml;rperliche Aktivit&auml;t eine deutliche Gewichtsabnahme zu erreichen, bessert oder normalisiert sich in einem hohen Prozentsatz die diabetische Stoffwechsellage [<a href=\"#foot_23\" name=\"note_23\">23<\/a>][<a href=\"#foot_24\" name=\"note_24\">24<\/a>]. &Auml;hnlich bedeutsame direkte Zusammenh&auml;nge bestehen zwischen Adipositas und Hypertonie [<a href=\"#foot_22\" name=\"note_22\">22<\/a>].<\/p><p>In den letzten 50 Jahren ist es  zu einem grundlegenden Wandel des Krankheits-spektrums in den reichen L&auml;ndern gekommen. Standen noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts Infektionskrankheiten auf der Liste der Krankheiten, die zum Tode f&uuml;hren, ganz oben an, so sind heute die chronischen Krankheiten an diese Stelle getreten. Diese werden in den Publikationen der WHO &bdquo;non-communicable diseases (NCD)&ldquo;, das hei&szlig;t &bdquo;nicht-&uuml;bertragbare Krankheiten&ldquo;, genannt [<a href=\"#foot_8\" name=\"note_8\">8<\/a>][<a href=\"#foot_9\" name=\"note_9\">9<\/a>]. Sie beeintr&auml;chtigen die Lebensqualit&auml;t vieler Menschen erheblich und sind in vielen F&auml;llen f&uuml;r deren vorzeitigen Tod verantwortlich. Deshalb sollten heute die Vermeidung beziehungsweise Heilung chronischer Krankheiten oder, wenn das nicht mehr m&ouml;glich ist, deren g&uuml;nstige Beeinflussung bei den pr&auml;ventiven Ma&szlig;nahmen zur Gesund- und Lebenserhaltung ganz im Mittelpunkt stehen.<\/p><p>Um welche chronischen Krankheiten geht es dabei vorrangig? Es handelt sich um  die Erkrankungen, die heute die Todesursachenstatistik anf&uuml;hren. Dazu geh&ouml;ren die KHK einschlie&szlig;lich des Herzinfarkts, die zerebrale Isch&auml;mie mit dem Schlaganfall, die Hypertonie, die Adipositas mit dem Diabetes mellitus Typ 2 als wichtigster Folgeerkrankung, die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und die h&auml;ufigsten Krebserkrankungen. Diese Krankheiten werden auch als chronische <em>Volkskrankheiten<\/em> oder <em>Zivilisationskrankheiten<\/em> bezeichnet.<\/p><p>2004 konnte gezeigt werden, dass f&uuml;r die H&auml;lfte der j&auml;hrlichen Todesf&auml;lle in den USA &bdquo;vermeidbare&ldquo; Todesursachen verantwortlich waren [<a href=\"#foot_25\" name=\"note_25\">25<\/a>][<a href=\"#foot_1\" name=\"note_26\">26<\/a>]. An der Spitze der Todesursachenliste standen das Rauchen und die Fehlern&auml;hrung mit &Uuml;bergewicht\/Adipositas einschlie&szlig;lich Bewegungsmangel. Dabei handelt es sich neben dem Alkoholmissbrauch um drei Komponenten eines t&ouml;dlichen Quartetts, denen die WHO bei der Pr&auml;vention der NCD gro&szlig;e Bedeutung beimisst [<a href=\"#foot_27\" name=\"note_27\">27<\/a>]. Diesem Quartett konnten ca. 40 Prozent der Todesf&auml;lle zugeordnet werden. <\/p><p>2013 starben in Deutschland 121.000 Menschen an ihrem Tabakkonsum, darunter 40 bis 50 Prozent an Krebserkrankungen, ca. 30 Prozent an chronischen Herz-Kreislaufkrankheiten und ca. 20-30 Prozent an chronischen Lungenerkrankungen [<a href=\"#foot_28\" name=\"note_28\">28<\/a>]. Damit waren in diesem Jahr 13,5 Prozent aller Todesf&auml;lle auf das Rauchen zur&uuml;ckzuf&uuml;hren. Etwa die H&auml;lfte aller Raucher verstirbt an einer Erkrankung, die durch das Rauchen verursacht wird. Ca. 50 Prozent davon stirbt vorzeitig in mittleren Jahren (35-69 Jahre) und verliert im Durchschnitt 22 Lebensjahre. Bezogen auf alle Raucher bedeutet das Rauchen einen Verlust von etwa 10 Lebensjahren [<a href=\"#foot_29\" name=\"note_29\">29<\/a>]. <\/p><p>Auch die Adipositas, von der inzwischen mehr als 20 Prozent der erwachsenen Bev&ouml;lkerung in Deutschland betroffen sind, ist eine wesentliche Ursache f&uuml;r viele gravierende chronische Krankheiten [<a href=\"#foot_30\" name=\"note_30\">30<\/a>]. Dazu z&auml;hlen der Typ-2-Diabetes mellitus, der im Laufe des Lebens bei etwa jedem dritten Adip&ouml;sen auftritt, aber auch chronische Herz-Kreislauferkrankungen wie die KHK mit dem Herzinfarkt, die Hypertonie mit dem Schlaganfall und bestimmte Krebserkrankungen. Eine gro&szlig;e Metaanalyse hat ergeben, dass 15 bis 20 Prozent aller t&ouml;dlichen Krebserkrankungen in den USA mit der Adipositas in Zusammenhang stehen [<a href=\"#foot_31\" name=\"note_31\">31<\/a>].<\/p><p>Eine 2013 publizierte prospektive d&auml;nische Studie an mehr als 6.500 M&auml;nnern, die   33 Jahre lang beobachtet wurden, konnte zeigen, dass diese Zusammenh&auml;nge auch f&uuml;r das junge und mittlere Lebensalter gelten: Wer mit 20 Jahren adip&ouml;s war, hatte bis zum 55. Lebensjahr mindestens die doppelte Chance, eine Hypertonie zu entwickeln, einen Herzinfarkt zu erleiden und vorzeitig zu versterben [<a href=\"#foot_32\" name=\"note_32\">32<\/a>]. Das Risiko f&uuml;r die Entwicklung eines Diabetes war sogar 8-fach erh&ouml;ht!      <\/p><p>Aus neueren Publikationen der WHO ergibt sich, dass die NCD mittlerweile weltweit f&uuml;r ca. 63 Prozent und in den reichen L&auml;ndern f&uuml;r bis zu 90 Prozent aller Todesf&auml;lle verantwortlich zu machen sind [<a href=\"#foot_8\" name=\"note_8\">8<\/a>][<a href=\"#foot_33\" name=\"note_33\">33<\/a>]. In einer Ver&ouml;ffentlichung in Vorbereitung auf die 2011 in New York durchgef&uuml;hrte globale wissenschaftliche UN-Konferenz &uuml;ber die Bedeutung der NCD kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass fast 70 Prozent der Todesf&auml;lle in L&auml;ndern mit hohem Einkommen auf Risikofaktoren zur&uuml;ckgehen, die mit dem t&ouml;dlichen Quartett zusammenh&auml;ngen [<a href=\"#foot_9\" name=\"note_9\">9<\/a>]. In L&auml;ndern mit mittlerem Einkommen, den so genannten Schwellenl&auml;ndern,  hat sich inzwischen eine vergleichbare Situation entwickelt.<\/p><p>In den letzten Jahren sind weltweit 29 prospektive Studien &uuml;ber den Zusammenhang von Lebensstilfaktoren einerseits und Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t chronischer Krankheiten andererseits ver&ouml;ffentlicht worden, die alle gezeigt haben, dass ein gesunder Lebensstil ein hohes Potential zur Pr&auml;vention chronischer Krankheiten aufweist [<a href=\"#foot_34\" name=\"note_34\">34<\/a>]. <\/p><p>Eine der &uuml;berzeugendsten Untersuchungen wurde auf der Basis der Potsdamer Daten der europ&auml;ischen EPIC-Studie an mehr als 23.000 Teilnehmern im Alter von 35 bis 65 Jahren durchgef&uuml;hrt [<a href=\"#foot_35\" name=\"note_35\">35<\/a>]. Ziel dieser Studie war die Untersuchung  des Zusammenhangs zwischen 4 gesundheitsf&ouml;rderlichen lebensstilbedingten Schutzfaktoren (Nie-Rauchen, BMI kleiner als 30 kg\/m2, regelm&auml;&szlig;ige k&ouml;rperliche Aktivit&auml;t von mindestens 3,5 Std. pro Woche und eine gesunde Ern&auml;hrung, d. h. viel Obst und Gem&uuml;se, Vollkornprodukte und wenig Fleisch) und dem Auftreten von Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall und Krebskrankheiten. Die 4 Schutzfaktoren wurden zu einem Index von 0 bis 4  aufsummiert.<\/p><p>In der Beobachtungszeit von etwa 8 Jahren verminderte sich das Erkrankungsrisiko kontinuierlich und drastisch in Abh&auml;ngigkeit der Anzahl der festgestellten Schutzfaktoren. Teilnehmer mit 4 g&uuml;nstigen Faktoren wiesen ein um 78 Prozent geringeres Risiko f&uuml;r die Entwicklung der genannten chronischen Krankheiten auf!<\/p><p>Somit besteht heute kein ernstzunehmender Zweifel mehr daran, dass es mit Hilfe eines gesundheitsf&ouml;rderlichen Lebensstils gelingen kann, die oben  genannten chronischen Krankheiten, die vor allem mit dem t&ouml;dlichen Quartett zusammenh&auml;ngen, weitgehend zu vermeiden [<a href=\"#foot_36\" name=\"note_36\">36<\/a>]. Durch Lebensstil&auml;nderungen wie der Beendigung des Rauchens, einer fett- und energiearmen Ern&auml;hrung, mit der man &Uuml;bergewicht vermeiden bzw. abbauen kann, und einer regelm&auml;&szlig;igen k&ouml;rperlichen Aktivit&auml;t lassen sich wahrscheinlich mindestens die H&auml;lfte aller Todesf&auml;lle aufgrund der oben genannten chronischen Krankheiten vermeiden [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>].<\/p><p>In den Empfehlungen der WHO zur Pr&auml;vention chronischer Krankheiten wird der Faktor Stress nicht erw&auml;hnt. Das d&uuml;rfte vor allem daran liegen, dass die Rolle von Stress f&uuml;r Entstehung und Verlauf chronischer Krankheiten vergleichsweise schwerer zu untersuchen ist und deshalb weniger gut abgekl&auml;rt erscheint. Trotzdem gibt es &uuml;berzeugende Untersuchungen, die belegen, dass chronische Stressbelastungen f&uuml;r die Entstehung und den Verlauf so wichtiger chronischer Krankheiten wie der Hypertonie, der KHK und der zerebralen Isch&auml;mie von gro&szlig;er Bedeutung sind [<a href=\"#foot_37\" name=\"note_37\">37<\/a>]. <\/p><p>Au&szlig;erdem ist sp&auml;testens seit den Whitehall-Studien das Konzept der <em>psycho-sozialen Risikofaktoren<\/em> gut etabliert und wissenschaftlich anerkannt [<a href=\"#foot_38\" name=\"note_38\">38<\/a>][<a href=\"#foot_39\" name=\"note_39\">39<\/a>]. Von den Autoren konnte schon Ende der 70er Jahre des letzten Jahrhunderts gezeigt werden, dass der Herzinfarkt keine &bdquo;Manager-Krankheit&ldquo; ist, wie damals angenommen, sondern bei B&uuml;roangestellten deutlich h&auml;ufiger auftritt als bei ihren Chefs. Deshalb geh&ouml;rt auch der Abbau von chronischen Stressbelastungen zu den wichtigen Ma&szlig;nahmen eines gesundheitsf&ouml;rderlichen Lebensstils [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>].<\/p><p>Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat gezeigt, dass wichtige Risikofaktoren f&uuml;r chronische Krankheiten wie Rauchen und Adipositas auf Grund von Fehlern&auml;hrung und Bewegungsmangel einen <em>schichtspezifischen sozialen Gradienten<\/em> aufweisen [<a href=\"#foot_40\" name=\"note_40\">40<\/a>][<a href=\"#foot_41\" name=\"note_41\">41<\/a>]. Dieser liegt in einer Gr&ouml;&szlig;enordnung von 2 bis 3. Das bedeutet, dass diese Risikofaktoren auch in den oberen Einkommensschichten auftreten, aber in den unteren doppelt bis dreimal so h&auml;ufig sind. Eine wesentliche Ursache hierf&uuml;r d&uuml;rfte, wie oben schon ausf&uuml;hrlich dargestellt, in der sozialen Ungleichheit zu sehen sein, die &uuml;ber vermehrte Statuskonkurrenz bzw. Statusunbehagen zu vermehrten chronischen Stressbelastungen f&uuml;hrt [<a href=\"#foot_12\" name=\"note_12\">12<\/a>][<a href=\"#foot_13\" name=\"note_13\">13<\/a>][<a href=\"#foot_14\" name=\"note_14\">14<\/a>][<a href=\"#foot_15\" name=\"note_15\">15<\/a>][<a href=\"#foot_16\" name=\"note_16\">16<\/a>]. Von daher ist es nicht verwunderlich, wenn auch viele chronische Krankheiten einen schichtspezifischen sozialen Gradienten aufweisen.<\/p><p>Diese <em>soziale Ungleichheit der Gesundheitschancen<\/em> l&auml;sst sich offensichtlich mit Ma&szlig;nahmen der etablierten ambulanten und station&auml;ren medizinischen Versorgung nicht ausgleichen. Sie ist wahrscheinlich langfristig nur durch eine umfassende F&ouml;rderung der Pr&auml;vention in Kombination mit progressiven sozial- und steuerpolitischen Ma&szlig;nahmen erfolgreich anzugehen. Das ist ein weiteres wesentliches Argument f&uuml;r mehr Anstrengungen und wirkungsvollere Bem&uuml;hungen auf dem Gebiet der Pr&auml;vention chronischer Krankheiten in Deutschland.<\/p><p>Chronische Krankheiten sind somit zu einem wesentlichen Teil Folgen eines krankheitsf&ouml;rdernden Lebensstils, der durch <em>Verhaltenspr&auml;vention<\/em> g&uuml;nstig zu beeinflussen ist [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>][<a href=\"#foot_42\" name=\"note_42\">42<\/a>]. Die Vermittlung von verhaltenspr&auml;ventiven Ma&szlig;nahmen, vor allem im Bereich der Sekund&auml;rpr&auml;vention, ist in erster Linie Aufgabe der Heilberufe, insbesondere der &Auml;rzteschaft, denn chronisch Kranke suchen in der Regel den Arzt auf und bilden heute schon die Mehrheit in der &auml;rztlichen Sprechstunde. <\/p><p>Leider steht aber die Pr&auml;vention chronischer Krankheiten bei den meisten &Auml;rzten derzeit nicht hoch im Kurs. Neben der mangelhaften finanziellen Verg&uuml;tung von Pr&auml;ventionsma&szlig;nahmen mag ein Grund daran liegen, dass von alters her die <em>Behandlung von Kranken<\/em> Aufgabe der Medizin ist und es sich bei der Pr&auml;vention scheinbar um Gesunde handelt, was aber f&uuml;r die Sekund&auml;rpr&auml;vention nicht zutrifft. Au&szlig;erdem ist Pr&auml;vention w&auml;hrend des Medizinstudiums und der anschlie&szlig;enden &auml;rztlichen Weiterbildung auch heute noch leider nur ein Thema am Rande. Es gibt mittlerweile jedoch eine Reihe von effektiven verhaltenspr&auml;ventiven Ma&szlig;nahmen, zum Beispiel bei der Raucherentw&ouml;hnung, der Adipositas-Behandlung und der Diabetes-Pr&auml;vention, die in jeder Arztpraxis erfolgreich durchgef&uuml;hrt werden k&ouml;nnten [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>].<\/p><p>Aber auch wenn es gel&auml;nge, einen gr&ouml;&szlig;eren Teil der &Auml;rzteschaft und anderer Heilberufe zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben auf dem Gebiet der Pr&auml;vention zu bewegen, w&uuml;rde das sicher allein nicht ausreichen, um das massenhafte Auftreten der chronischen Krankheiten in unserer Bev&ouml;lkerung zu stoppen bzw. in zufriedenstellendem Ma&szlig;e zur&uuml;ckzudr&auml;ngen [<a href=\"#foot_40\" name=\"note_40\">40<\/a>]. Um dieses Ziel zu erreichen, sind neben den oben genannten sozial- und steuerpolitischen Ma&szlig;nahmen zum Abbau der sozialen Ungleichheit effektive <em>verh&auml;ltnispr&auml;ventive Ma&szlig;nahmen<\/em> ebenfalls sehr wichtig.<\/p><p>Verh&auml;ltnispr&auml;ventive Ma&szlig;nahmen beziehen sich vor allem auf die Rahmen-bedingungen unseres Lebens und sind deshalb in erster Linie Aufgabe der Politik.<br>\nDazu geh&ouml;ren auf dem Gebiet der Tabakkontrolle ein <em>bundeseinheitliches umfassendes Nichtraucherschutzgesetz<\/em> ohne Ausnahmen und ein <em>komplettes Tabakwerbeverbot<\/em> [<a href=\"#foot_43\" name=\"note_43\">43<\/a>]. Verh&auml;ltnispr&auml;ventive Ma&szlig;nahmen werden auch zur Adipositas-Kontrolle vorgeschlagen, wie zum Beispiel die <em>Kennzeichnung der Lebensmittel nach dem Ampelprinzip<\/em> [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>]. Ebenso m&uuml;ssten die Rahmenbedingungen f&uuml;r die F&ouml;rderung von regelm&auml;&szlig;iger k&ouml;rperlicher Aktivit&auml;t verbessert werden, zum Beispiel durch die F&ouml;rderung des Schulsports und die Erleichterung des Zugangs zu Sportvereinen f&uuml;r Kinder und Jugendliche aus Familien der unteren Einkommensschichten.<\/p><p>Diese wenigen Beispiele von m&ouml;glichen verh&auml;ltnispr&auml;ventiven Ma&szlig;nahmen zeigen, dass hier ein Problem besteht. Denn die Pr&auml;vention hat nicht nur Unterst&uuml;tzer und Freunde. Bestimmte Kreise der Politik sehen sich nicht prim&auml;r als Sachwalter der gesundheitlichen Interessen der Bev&ouml;lkerung, sondern vor allem als Vertreter der wirtschaftlichen Interessen von Industriezweigen, deren Profit vom krankheits-f&ouml;rdernden Verhalten eben dieser Bev&ouml;lkerung abh&auml;ngt. Deshalb werden Erfolge bei der Verh&auml;ltnispr&auml;vention nur zu erreichen sein, wenn von Seiten der Politik die gesundheitlichen Interessen der Bev&ouml;lkerung als h&ouml;herwertig eingesch&auml;tzt werden als zum Beispiel die Interessen der Zigarettenindustrie, der Werbeindustrie oder der Nahrungsmittelindustrie.<\/p><p>Erfolge auf dem Gebiet der Pr&auml;vention h&auml;ngen aber auch von der <em>Gesundheitskompetenz<\/em> des Einzelnen ab. Darunter ist die Bereitschaft und Bef&auml;higung des Einzelnen zu verstehen, etwas f&uuml;r seine Gesundheit und deren Erhaltung zu tun. Das setzt voraus, dass er sich das n&ouml;tige Wissen angeeignet hat, das hierf&uuml;r erforderlich ist, und motiviert ist, es soweit wie m&ouml;glich umzusetzen. Dazu k&ouml;nnten Patientenschulungen f&uuml;r Betroffene in Arztpraxen und Kliniken &uuml;ber die wichtigsten chronischen Krankheiten und deren Behandlung beitragen [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>]. <\/p><p>Diese Ausf&uuml;hrungen sollen auch deutlich machen, dass der Weg zu einem gesundheitsf&ouml;rdernden Lebensstil breiter Bev&ouml;lkerungskreise, mit dem chronische Krankheiten verhindert oder gelindert werden k&ouml;nnen, m&uuml;hsam ist [<a href=\"#foot_44\" name=\"note_44\">44<\/a>]. Angesichts der oben angef&uuml;hrten Probleme auf gesundheitlichem Gebiet bei uns in Deutschland ist es jedoch eine der wichtigsten Aufgaben einer fortschrittlichen Gesundheitspolitik.<\/p><p>Eine bev&ouml;lkerungsweite effektive Pr&auml;vention chronischer Krankheiten kann nur als gesamtgesellschaftliche Aufgabe gelingen. Voraussetzung ist das Zusammenwirken von <em>Verhaltenspr&auml;vention<\/em> als Prim&auml;rpr&auml;vention, zum Beispiel in Kindergarten, Schule und Betrieb, und als Sekund&auml;rpr&auml;vention, zum Beispiel in der Arztpraxis, in Kombination mit der <em>Verh&auml;ltnispr&auml;vention<\/em>. Die &Auml;rzteschaft und die Heilberufe sollten sich dabei vor allem auf die verhaltenspr&auml;ventive Sekund&auml;rpr&auml;vention konzentrieren, ohne aber die Prim&auml;rpr&auml;vention ganz aus den Augen zu verlieren [<a href=\"#foot_20\" name=\"note_20\">20<\/a>].<\/p><p>Dar&uuml;ber hinaus ist eine Neuorientierung der Medizin mit einem st&auml;rkeren Gewicht der Pr&auml;vention notwendig, weil einseitig kurativer Fortschritt jede Volkswirtschaft einer Gesellschaft, die das Recht auf Gleichheit bei der medizinischen Versorgung gew&auml;hrleisten will, auf Dauer &uuml;berfordern kann [<a href=\"#foot_45\" name=\"note_45\">45<\/a>].<\/p><p><strong>Solidarische Gesundheitsversorgung<\/strong><\/p><p>Deutschland leistet sich als einziges europ&auml;isches Land ein duales System einer gesetzlichen und privaten Krankenversicherung (GKV und PKV), das aus sozialpolitischer Sicht keinen Sinn macht [<a href=\"#foot_1\" name=\"note_1\">1<\/a>]. In der GKV sind ca. 90 % aller versicherungspflichtigen B&uuml;rger mit einkommensabh&auml;ngigen Beitr&auml;gen bis zur Beitragsbemessungsgrenze versichert. Es handelt sich um eine einheitliche Vollversicherung. Der PKV dagegen geh&ouml;ren etwa 10 Prozent der Bev&ouml;lkerung an. Die meisten sind Akademiker, Beamte oder Selbstst&auml;ndige. Sie zahlen risikoabh&auml;ngige Beitr&auml;ge und haben nur Anspruch auf die vereinbarten Leistungen.<\/p><p>Die GKV ist seit der Einf&uuml;hrung durch Bismarck 1883 ein Erfolgsmodell und Kernst&uuml;ck unserer sozialen Sicherung. Es beruht auf drei Prinzipien, dem der Solidarit&auml;t, der Beitragsfinanzierung und der Versicherungspflicht.<\/p><p>Das <em>Prinzip der Solidarit&auml;t<\/em> bedeutet, dass die Risiken von allen Versicherten gemeinsam getragen werden, weil die Leistungen <em>unabh&auml;ngig<\/em> von der H&ouml;he des Beitrags sind. Es besteht ein solidarischer Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken. Die Besserverdienenden sind hiervon allerdings ausgenommen, da sie meist nicht in der GKV, sondern in der PKV versichert sind. <\/p><p>Das <em>Prinzip der Beitragsfinanzierung<\/em> bedeutet, dass die Beitr&auml;ge der Arbeitnehmer und der Arbeitgeber auf der Basis des jeweiligen Bruttoeinkommens geleistet werden, und das <em>Prinzip der Versicherungspflicht<\/em> hat zur Folge, dass bis zur Versicherungspflichtgrenze der weitaus gr&ouml;&szlig;te Teil der B&uuml;rger in der GKV krankenversichert ist.<\/p><p>Die Finanzierung der GKV steckt jedoch in einer Krise. Das Hauptproblem ist, dass seit den letzten zwei Jahrzehnten die Einnahmen sinken, da die Arbeitnehmerentgelte stagnieren bzw. sinken und Arbeitgeberbeitr&auml;ge vom Gesetzgeber eingefroren sind (Abschaffung der parit&auml;tischen Finanzierung).<br>\nDaneben ist eine moderate Ausgabensteigerung durch demographische Faktoren (Zunahme der Zahl chronisch Kranker) und eine die Kosten in die H&ouml;he treibende  Weiterentwicklung der Medizin festzustellen. <\/p><p>Die Folgen sind, dass in den letzten Jahrzehnten die prozentualen KV-Beitr&auml;ge der Arbeitnehmer gestiegen sind und wahrscheinlich in Zukunft noch weiter steigen werden. Au&szlig;erdem ist es zu einer Entsolidarisierung der Arbeitgeber gekommen. Deshalb sind h&ouml;here Zusch&uuml;sse aus Steuern f&uuml;r die GKV erforderlich, der Leistungskatalog wurde reduziert und wird in Frage gestellt, die Zuzahlungen der Versicherten haben zugenommen, und es entwickelt sich sozialer Sprengstoff durch eine wachsende Tendenz zur Zwei-Klassen-Medizin.<\/p><p>Aus diesen Gr&uuml;nden ist eine Weiterentwicklung der GKV zu einer solidarischen B&uuml;rgerversicherung dringend geboten. Dabei handelt es sich um eine einheitliche Pflichtversicherung f&uuml;r <em>alle<\/em> B&uuml;rger, die die Besserverdienenden einschlie&szlig;t und dadurch eine St&auml;rkung des Solidarprinzips bedeutet. Weiterhin sollte die parit&auml;tische Finanzierung wiederhergestellt werden. <\/p><p>Im Zentrum dieses Konzeptes stehen eine gerechte Beitragsermittlung auf der Basis aller Einkommensarten und die schrittweise Erh&ouml;hung der Beitragsbemessungsgrenze bis hin zu deren eventueller Abschaffung. Die PKV k&ouml;nnte dann auf die Versicherung von Zusatzleistungen beschr&auml;nkt werden.<\/p><p>F&uuml;r eine einheitliche und solidarische B&uuml;rgerversicherung im Bereich der Krankenversicherung besteht schon heute eine hohe Zustimmungsrate in der Bev&ouml;lkerung. Nach einer aktuellen Umfrage der IG-Metall bef&uuml;rworten zwei Drittel der Deutschen die B&uuml;rgerversicherung bei gleichzeitiger Abschaffung der PKV [<a href=\"#foot_46\" name=\"note_46\">46<\/a>]. Da deren Einf&uuml;hrung die finanzielle Absicherung einer einheitlichen und solidarischen Gesundheitsversorgung f&uuml;r alle B&uuml;rger bedeuten w&uuml;rde, w&auml;re das ebenfalls eine wichtige Ma&szlig;nahme einer Sozialpolitik, mit der mehr Gleichheit in unserer Gesellschaft erreicht werden k&ouml;nnte. <\/p><p>Mehr Gleichheit bei der Gesundheitsversorgung k&ouml;nnte zu weniger Statuskonkurrenz und weniger Stress in der Gesellschaft f&uuml;hren. Vielleicht k&ouml;nnte die Einf&uuml;hrung einer solidarischen B&uuml;rgerversicherung auch dazu beitragen, den sozialen Gradienten bei der H&auml;ufigkeit chronischer Krankheiten abzubauen. Sie w&auml;re dann ebenfalls ein eigenst&auml;ndiger Beitrag zur Pr&auml;vention chronischer Krankheiten. <\/p><p>Und schlie&szlig;lich k&ouml;nnte die Einf&uuml;hrung einer einheitlichen und solidarischen B&uuml;rgerversicherung im Bereich der Krankenversicherung der erste Schritt sein zu einer umfassenden sozialen Sicherung, die zus&auml;tzlich die Pflege- und die Rentenversicherung einbezieht und nach den gleichen grundlegenden Prinzipien aufgebaut ist [<a href=\"#foot_47\" name=\"note_47\">47<\/a>]. <\/p><p><strong>Fazit<\/strong><\/p><ol>\n<li>Da Menschen in reichen Gesellschaften mit mehr sozialer Gleichheit in k&ouml;rperlicher und seelischer Hinsicht ges&uuml;nder leben, sind alle Ma&szlig;nahmen zum Abbau der sozialen Ungleichheit auch Beitr&auml;ge zur gesundheitlichen und sozialen Pr&auml;vention. Hier d&uuml;rfte ein gro&szlig;es Potential zur Pr&auml;vention lebensstilbedingter chronischer Krankheiten verborgen sein.<\/li>\n<li>Die Pr&auml;vention lebensstilbedingter chronischer Krankheiten ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Diese erfordert ein Zusammenwirken von Verhaltenspr&auml;vention als Prim&auml;rpr&auml;vention, zum Beispiel im Kindergarten, in der Schule und im Betrieb, und als Sekund&auml;rpr&auml;vention, zum Beispiel in der Arztpraxis, in Kombination mit der Verh&auml;ltnispr&auml;vention. Die Heilberufe sollten sich dabei vor allem auf  die verhaltenspr&auml;ventive Sekund&auml;rpr&auml;vention konzentrieren, ohne aber die Prim&auml;rpr&auml;vention ganz aus den Augen zu verlieren. <\/li>\n<li>Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) muss zu einer einheitlichen und solidarischen B&uuml;rgerversicherung erweitert werden, die alle medizinisch-notwendigen Leistungen finanzieren kann und das Recht auf Gleichheit bei der medizinischen Versorgung sicherstellt. Die Einf&uuml;hrung einer solidarischen B&uuml;rgerversicherung kann ein Beitrag dazu sein, die soziale Ungleichheit abzubauen.<\/li>\n<li>In der Medizin ist eine Neuorientierung hin zu mehr Pr&auml;vention von chronischen Krankheiten notwendig, denn einseitig kurativer&nbsp;Fortschritt kann jede Gesellschaft, die ein Recht auf Gleichheit bei der Gesundheitsversorgung anerkennt und das Ziel hat, diese zu gew&auml;hrleisten, auf die Dauer &uuml;berfordern.<\/li>\n<\/ol><p><em>Zum Autor: <strong>Klaus-Dieter Kolenda<\/strong>, Jahrgang 1941, Prof. Dr. med., Facharzt f&uuml;r Innere Medizin und Facharzt f&uuml;r Physikalische und Rehabilitative Medizin, war von 1985 bis 2006 Chefarzt einer Rehabilitationsklinik. Er ist weiterhin als medizinischer Sachverst&auml;ndiger t&auml;tig. Er hat zahlreiche wissenschaftliche Artikel und eine Reihe Fach- und Sachb&uuml;cher &uuml;ber die Pr&auml;vention chronischer Krankheiten verfasst. Zuletzt hat er sozialmedizinische, sozialpolitische und friedenspolitische Beitr&auml;ge in verschiedenen alternativen Online-Medien und Websites ver&ouml;ffentlicht. (Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kolenda \/ E-Mail: <a href=\"mailto:klaus-dieter.kolenda@gmx.de\">klaus-dieter.kolenda(at)gmx.de<\/a>)<\/em><\/p><div class=\"hr_wrap\">\n<hr>\n<\/div><div class=\"footnote\">\n<p>[<a href=\"#note_1\" name=\"foot_1\">&laquo;1<\/a>] Reiners H. Krank und pleite? Das deutsche Gesundheitssystem. Suhrkamp Verlag, Berlin 2011, medizinHuman, Band 12<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_2\" name=\"foot_2\">&laquo;2<\/a>] &bdquo;Das Gesundheitssystem der USA ist Murks.&ldquo; Interview mit Prof. Dr. Reinhardt, Gesundheits&ouml;konom an der Princeton University, USA. Deutsches &Auml;rzteblatt 2014; 111 (43): 1844-1845<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_3\" name=\"foot_3\">&laquo;3<\/a>] Gutachten des Sachverst&auml;ndigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) 2001<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_4\" name=\"foot_4\">&laquo;4<\/a>] Albers W. Zur Kasse, Bitte! Gesundheit als Gesch&auml;ftsmodell. Report. Das Neue Berlin 2016<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_5\" name=\"foot_5\">&laquo;5<\/a>] wikipedia &ndash; <a href=\"https:\/\/de.wikipedia.org\/wiki\/Altern\">Altern<\/a><\/p>\n<p>[<a href=\"#note_6\" name=\"foot_6\">&laquo;6<\/a>] welt.de &ndash; <a href=\"https:\/\/www.welt.de\/wirtschaft\/article159974495\/Armut-kostet-den-Menschen-elf-Jahre-Lebenszeit.html\">Armut kostet den Menschen elf Jahre Lebenszeit<\/a><\/p>\n<p>[<a href=\"#note_7\" name=\"foot_7\">&laquo;7<\/a>] Peto R, Doll R. There is no such thing as aging. Old age is associated with disease, but does not cause it. BMJ 1997; 315: 1030-1032 <\/p>\n<p>[<a href=\"#note_8\" name=\"foot_8\">&laquo;8<\/a>] WHO. Noncommunicable diseases, Country profiles 2011, ISBN 978 92 4 1 502 283 <\/p>\n<p>[<a href=\"#note_9\" name=\"foot_9\">&laquo;9<\/a>] Narajan KMV, et al. Global noncommunicable diseases: where world meet. N Engl J Med 2010; 363: 1196-1198<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_10\" name=\"foot_10\">&laquo;10<\/a>] Smith GD, et al. Socioeconomic differentials in mortality risk among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. I. White men. Am J Pub Health 1996; 86 (4): 486-496<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_11\" name=\"foot_11\">&laquo;11<\/a>] Lampert T, Mielck A. Gesundheit und soziale Ungleichheit. GGW 2008, Jahrgang 8, Heft 2(April): 7-16<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_12\" name=\"foot_12\">&laquo;12<\/a>] Wilkinson RG. Income distribution and life expectancy. Brit Med J 1992; 304 (6820): 165-168<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_13\" name=\"foot_13\">&laquo;13<\/a>] Wilkinson RG, Pickett KE. Income equality and population health: a review and explanation of the evidence. Soc Science and Medicine 2006; 62 (7): 486-496<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_14\" name=\"foot_14\">&laquo;14<\/a>] Wilkinson RG, Pickett KE. The spirit level. Why more equal societies almost always do better. Allen Lane, an imprint of Penguin Books, London 2009<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_15\" name=\"foot_15\">&laquo;15<\/a>] Wilkinson RG, Pickett KE. Gleichheit ist Gl&uuml;ck. Warum gerechte Gesellschaften f&uuml;r alle besser sind. Tolkemitt Verlag, 3. verbesserte Auflage, Berlin, Dezember 2010<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_16\" name=\"foot_16\">&laquo;16<\/a>] Wilkinson RG, Pickett KE. Gleichheit. Warum gerechte Gesellschaften f&uuml;r alle besser sind. Haffmans &amp; Tolkemitt 2016<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_17\" name=\"foot_17\">&laquo;17<\/a>] Banks J, et al. Disease and disadvantage in the United States and in England    JAMA 2006; 295 (17): 2037- 2045<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_18\" name=\"foot_18\">&laquo;18<\/a>] Delhey J. Gleichheit f&uuml;hlt sich besser an- Statusunbehagen und Wohlbefinden in europ&auml;ischen Gesellschaften (pdf), Informationsdienst Soziale Indikatoren 47, Januar 2012- Hans B&ouml;ckler Stiftung<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_19\" name=\"foot_19\">&laquo;19<\/a>] <a href=\"http:\/\/www.equalitytrust.org.uk\">equalitytrust.org.uk<\/a><\/p>\n<p>[<a href=\"#note_20\" name=\"foot_20\">&laquo;20<\/a>] Kolenda KD, Ratje U. Mehr Pr&auml;vention. Vorbeugung und Behandlung lebensstilbedingter chronischer Krankheiten. Marseille Verlag, M&uuml;nchen 2013<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_21\" name=\"foot_21\">&laquo;21<\/a>] Brusis OA, et al. Handbuch der Herzgruppenbetreuung. 6. Auflage, Spitta Verlag, Balingen 2002<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_22\" name=\"foot_22\">&laquo;22<\/a>] Schauder P, et al. (Hrsg). Zukunft sichern: Senkung der Zahl chronisch Kranker. Verwirklichung einer realistischen Utopie.  K&ouml;ln: Deutscher &Auml;rzteverlag, 2006<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_23\" name=\"foot_23\">&laquo;23<\/a>] Tuomilehto I, et al. Prevention of type 2 diabetes by change of lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343- 1350<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_24\" name=\"foot_24\">&laquo;24<\/a>] Lindstr&ouml;m I, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: Follow up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-1679<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_25\" name=\"foot_25\">&laquo;25<\/a>] Mokdat AH, et al. Actuell causes of death in the United States, 2000. JAMA 2004; 291: 1238-1245<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_26\" name=\"foot_26\">&laquo;26<\/a>] Mokdat AH, et al. Actuell causes of death in the United States, 2000. JAMA 2005; 293: 293-294<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_27\" name=\"foot_27\">&laquo;27<\/a>] WHO. Diet, Nutrition, and the Prevention of chronic diseases. World Health Org Tech Rep Ser 2003; 916 (i-viii): 1-149 <\/p>\n<p>[<a href=\"#note_28\" name=\"foot_28\">&laquo;28<\/a>] Tabakatlas Deutschland 2015. Herausgeber: Deutsches Krebsforschungszentrum 2015, S. 48 ff. <\/p>\n<p>[<a href=\"#note_29\" name=\"foot_29\">&laquo;29<\/a>] Doll R, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years observation on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519-1552<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_30\" name=\"foot_30\">&laquo;30<\/a>] Kolenda KD. &Uuml;bergewicht, Adipositas und Mortalit&auml;t. Eine gro&szlig;e internationale Metaanalyse bringt Klarheit. intern prax 2012; 52: 475-482<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_31\" name=\"foot_31\">&laquo;31<\/a>] Calle EE, et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 2003; 348: 1625-1638<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_32\" name=\"foot_32\">&laquo;32<\/a>] Schmidt M, et al. Obesity in young men, and individual and combined risks of type 2 diabetes, cardiovascular morbidity and death before 55 years: a Danish 33-years follow-up study. BMJ Open 2013; 3: e002698<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_33\" name=\"foot_33\">&laquo;33<\/a>] WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010, Genova 2011, ISBN 978 92 4 156422 9 <\/p>\n<p>[<a href=\"#note_34\" name=\"foot_34\">&laquo;34<\/a>] N&ouml;thlings U. Lebensstilfaktoren und Risiko chronischer Erkrankungen. Vortrag  auf dem Symposium REHA 2020, Freiburg , Februar 2012<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_35\" name=\"foot_35\">&laquo;35<\/a>] Ford ES, et al. Healthy living is the best revenge. Findings from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study. Arch Int Med 2009; 169: 1355-1362<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_36\" name=\"foot_36\">&laquo;36<\/a>] Kolenda KD. Was mich stark macht. Pr&auml;vention f&uuml;r Jedermann. Schl&uuml;ter`sche Verlagsgesellschaft m.b.H. &amp; Co. KG, Hannover 2010<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_37\" name=\"foot_37\">&laquo;37<\/a>] Yusuf S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEAD-Study): a case control study. Lancet 2004; 364: 937-962<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_38\" name=\"foot_38\">&laquo;38<\/a>] Marmot MG, et al. Changing social-class distribution of heart disease. BMJ 1978; 2 (6145): 1109-1112<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_39\" name=\"foot_42\">&laquo;39<\/a>] Marmot G, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall-II-study. Lancet 1991; 337 (8754): 1387-1393<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_40\" name=\"foot_40\">&laquo;40<\/a>] Tabakatlas Deutschland 2015. Herausgeber: Deutsches Krebszentrum 2015, S. 46-47<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_41\" name=\"foot_41\">&laquo;41<\/a>] bmel.de &ndash; <a href=\"https:\/\/www.bmel.de\/SharedDocs\/Downloads\/Ernaehrung\/NVS_Ergaenzungsband.pdf?__blob=publicationFile\">Nationale Verzehrs Studie II<\/a><\/p>\n<p>[<a href=\"#note_42\" name=\"foot_42\">&laquo;42<\/a>] Kolenda KD. Pr&auml;vention chronischer Krankheiten durch Lebensstil-&auml;nderungen. Eine wichtige Aufgabe f&uuml;r Heilberufe, die Betroffenen und die Politik. Intern prax 2010; 50: 231-239 <\/p>\n<p>[<a href=\"#note_43\" name=\"foot_43\">&laquo;43<\/a>] Deutsches Krebsforschungszentrum (dkfz); siehe dort unter <a href=\"http:\/\/www.tabakkontrolle.de\">tabakkontrolle.de<\/a><\/p>\n<p>[<a href=\"#note_44\" name=\"foot_44\">&laquo;44<\/a>] Neumann NU, et al. M&uuml;hsamer Weg zum richtigen Lebensstil. Dtsch &Auml;rztebl 2008; 105: A 2750-2752<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_45\" name=\"foot_45\">&laquo;45<\/a>] Thielmann K. Mehr Pr&auml;vention! Gedanken zu lebensstilbedingten Krankheiten anhand des gleichnamigen Buches. intern prax 2014; 54:1-4<\/p>\n<p>[<a href=\"#note_46\" name=\"foot_46\">&laquo;46<\/a>] <a href=\"http:\/\/www.tagesspiegel.de\/politik\/umfrage-zur-krankenversicherung-zwei-drittel-befuerworten-buergerversicherung\/14637742.html\">Tagesspiegel &ndash; Zwei Drittel bef&uuml;rworten B&uuml;rgerversicherung<\/a><\/p>\n<p>[<a href=\"#note_47\" name=\"foot_47\">&laquo;47<\/a>] <a href=\"http:\/\/www.christophbutterwegge.de\/texte\/Buergerversicherung.pdf\">christophbutterwegge.de &ndash; Buergerversicherung<\/a><\/p>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>&bdquo;Gesundheit und ein froher Mut sind besser als viel Geld und Gut&ldquo; sagt der Volksmund. 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